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क्र.सं.	जिला	ब्लाक	ग्राम पंचायत	राजस्व ग्राम	गाँव में कितने सार्वजनिक स्थल है ?	क्या सभी सार्वजनिक स्थलों पर ये व्यवस्था है ?			गाँव में कितने संस्थागत स्थल है ?				क्या सभी संस्थागत भवनों में ये व्यवस्था है ?
			डस्टबिन लगा है			जल भराव की स्थिति	प्लास्टिक/ कूड़ा कचरा की स्थिति	पंचायत भवन	आंगनबाड़ी	प्राथमिक विद्यालय	अन्य भवन	कूड़ा प्रबंधन	गंदे पानी का प्रबंधन	पुरुष / महिला के लिए अलग अलग शौचालय की व्यवस्था
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